2022年3月10日10時5分左右，攀枝花市鹽邊縣新九鎮G227國道K2588+750m（鹽邊縣新九鎮牛坪子公路養護管理站旁）道路施工處，發生一起施工車輛（壓路機）傷害事故，造成一人死亡。依據《安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）規定和鹽邊縣人民政府《事故調查授權書》授權，鹽邊縣應急管理局牽頭成立了攀枝花瑞達交通工程有限責任公司“3.10”施工安全事故調查組，由縣應急管理局、市交通運輸局、縣紀委監委、縣總工會、縣公安局、新九鎮人民政府等有關單位派員組成，全面開展事故調查處理工作。

　　經事故調查組現場勘驗、調查取證和綜合分析，查明了事故發生的經過、原因和直接經濟損失，認定了事故性質和責任，提出了對相關責任單位和責任人員的處理建議、整改意見和防范措施，現將事故調查情況報告如下：

　　一、事故基本情況

　　（一）事故時間：2022年3月10日10時5分左右

　　（二）事故地點：G227國道K2588+750m（鹽邊縣新九鎮牛坪子公路養護站旁）

　　（三）事故類別：車輛傷害

　　（四）事故性質：生產安全責任事故

　　（五）責任等級：一般事故

　　（六）直接經濟損失：約160萬元

　　（七）事故傷亡情況：本次事故造成1人死亡

　　（八）事故模擬圖及現場照片

　　二、涉事單位情況

　　攀枝花瑞達交通工程有限責任公司（簡稱瑞達公司）成立于2002年1月11日，是由攀枝花市公路養護管理總段出資組建而成的國有獨資公司，現隸屬于攀枝花交通發展（集團）有限責任公司，位于攀枝花大道南段嘉旺巷9號，注冊資本叁仟萬元整，法定代表人劉可亮，營業執照統一社會信用代碼：9151040073486609XX，營業期限2002年1月11日至2052年1月11日。經營范圍包括：公路工程、橋梁工程、場坪工程、市政工程、工業及民用建筑工程等。安全生產許可證：（川）JZ安許證字（2005）000652，主要負責人儲建國，許可范圍：建筑施工，有效期：2020年1月9日至2023年1月9日。

　　三、事故發生經過、搶救及善后情況

　　（一）事故發生經過

　　1.2022年3月10日8時左右，儲定林（班組長）組織張定坤（死者、測量員）、李重南（測量員）、徐太松（壓路機駕駛員）等人員，在G227線鹽邊縣桐子林鎮（深溝箐至摩梭鑼村）段公路中修工程項目作業處開展班前會交代安全注意事項，隨后班組人員穿戴好勞動防護用品后按照項目分工開始各自作業。

　　2.2022年3月10日10時左右，張定坤與李重南一組在G227道路K2588+750m處（牛坪子公路養護管理站旁），發現壓路機處于較遠的位置，便在此路段對瀝青相關技術質量進行測量，張定坤背對雅江橋方向穩塔尺，李重南當時在張定坤正面前方約20余米處觀測數據，儲定林當時在張定坤后方約60余米處測攤鋪溫度。

　　3.2022年3月10日10時5分左右，徐太松駕駛壓路機（徐工XPS303、重約30T）按施工工藝倒行復壓至牛坪子公路養護管理站處，當時徐太松只對壓路機正前方處擦油工人進行觀察，未注意觀察所處壓路機后方的測量員張定坤，正當徐太松駕駛壓路機即將倒行復壓向背對壓路機的張定坤時，儲定林已發現壓路機跟張定坤距離較近的情況，急忙朝徐太松駕駛的壓路機及張定坤方向奔跑和呼喊，由于施工噪聲等原因，徐太松、張定坤兩人均未發現儲定林所作出的行為表現，隨即徐太松駕駛的壓路機倒行壓向張定坤，此時壓路機右方出現一下顛簸，徐太松急忙觀察后視鏡后發現有個身穿紅色工裝的人趴在地上，于是趕緊駕駛壓路機前移約兩三米，然后停車下來查看；這時儲定林、李重南兩人也已至事發地點查看情況，眾人見張定坤身體正面朝上、右腿被壓路機壓傷，正躺在地上呻吟，因天氣炎熱、剛鋪設的瀝青路面溫度過高，儲定林連忙和隨后趕到的兩名民工將張定坤抬到路邊，此時儲定林發現張定坤的呻吟聲逐漸減弱，在對其進行簡單心臟按壓復蘇的同時，李重南分別撥打120、110進行求救和報警；10時30分左右，120救護車到達現場，救護人員隨即對張定坤進行現場搶救，由于其失血過多，搶救無效當場死亡（鹽邊縣人民醫院于2022年3月10日出具死亡證明）。

　　（二）事故救援情況

　　事故發生后，市交通運輸局、縣公安局、縣應急管理局、新九鎮政府相關人員分赴事故現場，及時開展事故應急救援及調查處置工作。

　　（三）事故善后情況

　　事故發生后，經鹽邊縣人民政府授權，縣應急管理局及時會同市交通運輸局、縣總工會、縣公安局、縣紀委監委、新九鎮政府組成“3.10”事故調查組，調查組及時協調瑞達公司和死者家屬開展善后工作。目前，瑞達公司已與死者家屬簽訂補償調解協議書，瑞達公司及死者家屬暫未出現維穩信訪等不穩定因素。

　　四、事故原因及性質認定

　　事故調查組按照科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則開展事故調查，通過調查取證，認定本次事故發生的原因及性質如下：

　　（一）事故直接原因

　　壓路機駕駛員徐太松違反操作規程、疏忽大意、觀察不善駕駛壓路機碾壓到處于壓路機后方違反作業規程、站位不當的張定坤是導致事故發生的直接原因。

　　（二）事故間接原因

　　1.隱患排查不到位。該項目開工后，瑞達公司開展的安全檢查不到位，公司安環部檢查記錄只是大致提出一些工作要求，無安全隱患和整改記錄，該項目存在交叉作業、“三違作業”現象；2022年3月1日后，瑞達公司主要負責人和公司安環部負責人未對該中修工程項目進行安全檢查，形成一定程度的安全管理真空。 

　　2.安全培訓不到位。瑞達公司新進員工崗前三級教育未達到《生產經營單位安全培訓規定》24學時，且實際時間更短，平時安全教育以班前會代替，致使工人安全意識淡漠，忽視施工作業安全要求。

　　3.安全制度不健全。項目班組長、操作人員、測量人員等安全生產責任制不健全，施工方案中安全措施不健全，全文只有4句話安排職業健康與安全管理措施，未以文件的形式明確兼職安全員的具體職責，致使兼職安全員帶頭違反作業相關規程。

　　4.風險辨識不到位。針對道路施工中存在交叉作業現象，瑞達公司未對交叉作業進行安全風險辨識，也未提出針對性的管控措施。

　　5.應急處置不到位。項目應急預案中未編制車輛傷害應急救援預案，壓路機駕駛員碾壓到測量人員后慌亂操作，可能導致不安全行為，班組人員也未進行有效的應急處置。

　　（三）事故性質認定

　　經事故調查組調查認定：本次事故是一起一般生產安全責任事故。     

　　五、事故責任認定及處理建議

　　調查組根據事故調查核實的情況和事故原因分析，依據《中華人民共和國安全生產法》《四川省安全生產條例》《安全生產行政執法與刑事司法銜接工作辦法》等有關法律法規的規定。現對責任單位和現場責任人員進行事故責任認定并提出如下處理意見：

　　（一）建議給予行政處罰的單位及人員。

　　1.攀枝花瑞達交通工程有限責任公司現場隱患排查不到位、安全培訓教育不到位、安全規章制度不全、安全風險辨識管控不到位，其行為違反了《安全生產法》第二十八條、第四十一條和第四十四條之規定，依據《安全生產法》第一百一十四條第一款規定，建議由縣應急管理局對攀枝花瑞達交通工程有限責任公司處以人民幣80萬元罰款。

　　2.儲建國（瑞達公司總經理）負責公司全面工作、安全生產第一責任人，因其隱患排查督促不到位、安全培訓教育落實不到位、未健全全員安全生產責任制、安全風險辨識管控不到位、未健全安全規章制度，對事故發生負主要管理責任，其行為違反了《安全生產法》第二十一條之規定，依據《安全生產法》第九十五條規定，建議由縣應急管理局對儲建國處以人民幣5.4萬元罰款（上一年年收入百分之四十）。

　　3.莊波（瑞達公司工程質檢部副部長、G227線深溝箐至摩梭鑼村段項目主要負責人）主要負責該項目瀝青鋪筑施工作業段管理工作，因其現場隱患排查不到位、安全培訓教育落實不到位、施工方案安全防范措施編制不全、安全風險辨識管控不到位、未及時制止“三違”行為，應對事故發生負次要管理責任，其行為違反了《安全生產法》第二十五條之規定，依據《安全生產法》第九十六條規定，建議由縣應急管理局對莊波處以人民幣2.08萬元罰款（上一年年收入百分之四十）。

　　4.李重南（瑞達公司技術員兼安全員）主要負責施工技術及安全管理工作，因其現場隱患排查不到位，安全風險辨識管控不到位、不僅未及時制止“三違”行為，還帶頭違反施工流程作業，應對事故發生負次要管理責任，其行為違反了《安全生產法》第二十五條之規定，依據《安全生產法》第九十六條規定，建議由縣應急管理局對李重南處以人民幣2.25萬元罰款（上一年年收入百分之三十）。

　　（二）建議追究刑事責任的人員

　　壓路機駕駛員徐太松因疏忽大意、瞻前不顧后、應急處置不當、違反操作規程，造成壓路機倒行作業過程中右后車輪壓向張定坤右腿，導致張定坤創傷性大失血死亡，其行為涉嫌刑事范疇，建議移交公安機關予以處理。

　　（三）建議不予追究責任的人員。

　　瑞達公司測量員張定坤違反施工作業規程，安全意識淡漠，測量站位不當是造成此次事故的直接原因之一，鑒于張定坤已在此次事故中身亡，建議不予追究其相關責任。

　　六、事故防范和整改措施建議

　　（一）企業要通過自查自改的方式完善“一崗雙責”“三管三必須”等制度，并嚴格按照制度規定，對標自查，認真落實相關法律法規、企業規章制度的要求。

　　（二）企業要加強對崗位安全生產風險隱患的排查、辨識、分級管控，確保隱患排查制度落實到位，及時發現、整治作業隱患，真正做到安全生產。

　　（三）企業要加強對施工現場的安全管理，及時制止并糾正“三違”行為，杜絕違規交叉作業，完善施工作業方案，并加強對機械設備的安全管理、日常維護保養。

　　（四）企業對本次事故要引以為戒，召開警示教育會，深刻剖析事故原因，進行事故警示教育，舉一反三，加大宣傳貫徹，提高職工“自保、互保”意識，牢固樹立全員安全生產理念。

　　（五）企業要對施工過程中的交叉作業情況進行全面排查，如無必要進行交叉作業應立即制止，有必要進行交叉作業，必須嚴格落實各項安全防范措施。

　　附件2

　　《安全生產法》相關規定

　　1.第二十一條：生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責：（一）建立健全并落實本單位全員安全生產責任制；（二）組織制定并實施本單位安全生產規章制度和操作規程；（三）組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃；（五）組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。

　　2.第二十五條：生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員履行下列職責：（一）組織或者參與擬訂本單位安全生產規章制度、操作規程和生產安全事故應急救援預案；（二）組織或者參與本單位安全生產教育和培訓，如實記錄安全生產教育和培訓情況；（五）檢查本單位的安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患，提出改進安全生產管理的建議；（六）制止和糾正違章指揮、強令冒險作業、違反操作規程的行為。

　　3.第二十八條：生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業。

　　4.第四十一條：生產經營單位應當建立安全風險分級管控制度，按照安全風險分級采取相應的管控措施。生產經營單位應當建立健全并落實生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患。

　　5.第四十四條：生產經營單位應當教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程；并向從業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施及事故應急措施。

　　6.第九十五條：生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責，導致發生生產安全事故的，由應急管理部門依照下列規定處以罰款：（一）發生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款。

　　7.第九十六條：生產經營單位的其他負責人和安全生產管理人員未履行本法規定的安全生產管理職責的，責令限期改正，處一萬元以上三萬元以下的罰款；導致發生生產安全事故的，暫停或者吊銷其與安全生產有關的資格，并處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款；構成犯罪的，依照刑法有關規定追究刑事責任。

　　8.第一百一十四條第一款：發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由應急管理部門按照下列規定處以罰款：（一）發生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款。

　　鹽邊縣應急管理局辦公室

　　2022年4月27日印發