鹽邊縣醫療保障扶貧兩年行動實施方案

為貫徹落實省、市醫療保障扶貧決策部署，進一步做好農村貧困人口醫療保障工作，完善醫療保障扶貧制度，進一步推動工作有效落實，根據攀枝花市醫療保障扶貧兩年行動實施方案（2019—2020 年）制定本實施方案。

一、總體要求

（一）指導思想。

全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、 三中全會精神，以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，認真貫徹落實習近平總書記關于脫貧攻堅的重要指示精神， 堅持精準扶貧精準脫貧基本方略和省委、省政府，市委、市政府脫貧攻堅的安排部署，堅持脫貧攻堅目標和現行扶貧標準，將打贏脫貧攻堅戰作為當前和今后三年的首要任務，立足當前、著眼長遠，精準施策、綜合保障，實現參保繳費有資助、待遇支付有傾斜、基本保障有邊界、管理服務更高效、就醫結算更便捷，充分發揮基本醫保、大病保險、醫療救助各項制度作用，切實提高農村貧困人口醫療保障受益水平，為實現 2020 年國家現行標準下全省農村貧困人口脫貧提供堅強保障。

（二）任務目標。

我縣有關部門認定的建檔立卡貧困人口、農村特困供養人員、農村低保對象等農村貧困人口屬于醫療保障扶貧對象。到 2020 年，農村貧困人口全部納入基本醫保、大病保險、醫療救助范圍，醫療保障受益水平明顯提高，基本醫療保障更加有力。

——實現農村貧困人口制度全覆蓋，基本醫保、大病保險、醫療救助覆蓋率均達到 100%。

——基本醫保待遇政策全面落實，保障水平整體提升，城鄉差距逐步均衡。 建檔立卡貧困人口縣域內住院政策范圍內醫療費用個人支付占比控制在 10%以內。

——大病保險加大傾斜力度， 農村貧困人口大病保險起付線降低 50%、支付比例提高10個百分點。

——醫療救助托底保障能力進一步增強，確保年度救助限額內農村貧困人口（縣域內）政策范圍內個人自付住院醫療費用按規定給予救助， 救助比例不低于 70%。 對有特殊困難的對象進一步加大傾斜救助力度。

——促進定點醫療機構嚴格控制醫療服務成本， 減輕農村貧困人口目錄外個人費用負擔。

——醫療保障經辦管理服務不斷優化， 醫療費用結算更加便捷。

（三）基本原則。

堅持現有制度，加強綜合保障。立足基本醫保、大病保險、醫療救助現有制度功能，堅持普惠政策與特惠措施相結合，統籌醫療保障扶貧整體設計，合理統籌使用資金和服務資源，充分發揮綜合保障合力。堅持基本保障，明確責任邊界。嚴格執行基本醫療保障支付范圍和標準，加強醫療費用管控、 提高資金使用效率， 盡力而為、量力而行，千方百計保基本、始終做到可持續，防止不切實際過高承諾、過度保障，避免造成基金不可持續和出現待遇“懸崖效應”。

堅持精準扶貧，確保扶貧實效。精準識別扶貧對象，精準使用扶貧資金，精準實施扶貧政策，加強貧困人口精細化管理，掌握貧困底數，細化扶貧措施，明確扶貧目標，落實各級責任，夯實扶貧效果。

堅持協同配合，形成保障合力。發揮機構改革優勢，加強制度政策協同；加強醫療保障扶貧與醫療扶貧銜接，提高貧困人口醫療服務利用可及性。

堅持社會保障與家庭盡責相結合，既加大外部幫扶，又引導增強自我健康意識，落實家庭照護責任。

二、重點措施

（一）完善可持續籌資政策，實現貧困人口應保盡保。

1.穩步提高城鄉居民醫保籌資水平和醫療救助政府補助水平。合理提高城鄉居民醫保政府補助標準和個人繳費標準。縣財政要加大對資金投入，按照規定足額安排醫療救助補助資金并及時撥付到位，應救盡救，提高醫療救助兜底保障能力。

2.將農村建檔立卡貧困人口納入醫療救助保障范圍。全面資助農村建檔立卡貧困人口參加城鄉居民基本醫療保險。 逐步將資助參保資金統一通過醫療救助渠道解決，確保農村建檔立卡貧困人口全部納入城鄉居民基本醫保、大病保險和醫療救助覆蓋范圍。

3.加強工作銜接。縣醫療保障局要主動加強與扶貧、民政等部門溝通，建立農村貧困人口信息溝通和動態調整機制，并在醫保信息系統中做好標識；要提升經辦機構服務能力，結合全民參保計劃的推進， 探索建立適合農村貧困人口特點的參保辦法，切實做好組織參保工作。對年度內新增加的農村貧困人口，縣醫療保障局應按規定資助參保，實現應保盡保。

（二）實施綜合保障措施，提高貧困人口待遇水平。

1.穩步提高城鄉 (貧困) 居民基本醫保待遇。進一步完善城鄉居民基本醫療保險制度，穩定住院保障水平。進一步完善城鄉居民醫保門診統籌政策，逐步提高門診保障水平，擴大門診保障范圍，減輕患者門診醫療費用負擔。

2.加大大病保險傾斜支付力度。完善城鄉居民大病保險政策，適當提高大病保險籌資標準，2019年城鄉居民醫保人均新增財政補助40元的一半（20元）用于大病保險。將農村貧困人口大病保險起付線降低50%、報銷比例提高10個百分點。

3.加大醫療救助托底保障力度。結合實際情況，逐步完善重特大疾病醫療救助政策，對農村貧困人口要細化救助方案，確保年度救助限額內農村貧困人口縣域內定點醫療機構政策范圍內個人自付住院醫療費用按規定給予救助，救助比例不低于 70%；在確保醫療救助資金運行平穩情況下，合理提高年度救助限額。在此基礎上，對個人及家庭自付醫療費用負擔仍然較重的，根據具體情形，進一步加大救助力度，并適當拓展救助范圍。

4.落實建檔立卡貧困人口醫保扶持政策。衛生健康部門優先落實“十免四補助”醫療扶持政策；醫療保障部門落實對建檔立卡貧困患者的醫保扶持政策，按照基本醫保、大病保險、縣域內政策范圍內住院費用傾斜支付等政策，確保建檔立卡貧困患者縣域內住院政策范圍內醫療費用個人支付占比控制在 10%以內；對建檔立卡貧困患者在縣域外（市域內）就醫發生的政策范圍內住院醫療費用，經基本醫保、大病保險及各類補充醫療保險、商業保險報銷后的個人負擔費用，在年度救助限額內按不低于 70%的比例給予救助。

（三）使用適宜技術，促進就醫公平可及。

1.落實基本醫療保障范圍規定。全面執行四川省基本醫保藥品目錄，及時將國家醫保目錄談判準入藥品納入醫保支付范圍。落實國家對診療項目目錄和醫療康復項目的管理要求。

2.引導落實分級診療制度。結合分級診療制度建設， 將符合規定的家庭醫生簽約服務費納入醫保支付范圍， 引導參保人員優先到基層首診。對于按規定轉診的貧困患者，住院費用可連續計算起付線。 探索將符合條件的互聯網診療服務項目納入醫保支付范圍。

（四）優化基層公共服務，全面推進費用直接結算。

1.提高基層醫保經辦管理服務能力。指定專門窗口和專人負責政策宣傳并幫助貧困人口兌現政策，解決群眾政策不知情、就醫報銷難等問題。

2.全面推進貧困人口醫療費用直接結算。推進城鄉居民醫保、大病保險、醫療救助信息共享和服務銜接，實現農村貧困人口統籌區域范圍內“一站式服務、一窗口辦理、一單制結算”，減少農村貧困人口跑腿墊資。

3.做好跨地區就醫結算服務。對異地安置和異地轉診的農村貧困人口，醫保經辦機構要優先做好異地就醫登記備案和就醫結算等服務，切實做好貧困地區外出就業創業人員異地就醫備案工作。

（五）加強醫療服務管理，控制醫療費用不合理增長。

1.積極推進醫保支付方式改革，探索建立區域內醫療衛生資源總量、 醫療費用總量與經濟發展水平、 醫保基金支付能力相適應的調控機制。重點推行按病種付費改革，逐步將日間手術和符合條件的中西醫病種門診治療納入按病種收付費范圍。完善按人頭、按床日等多種付費方式，鼓勵有條件的縣（區）開展按病種分值付費試點和按疾病診斷相關分組（DRGs）付費試點。

2.完善定點醫藥機構服務協議管理，健全定點服務考核評價體系，將考核結果與醫保基金支出掛鉤。全面開展醫保智能監控，不斷完善醫保信息系統，提高醫保基金使用效率。

三、保障措施

(一) 加強組織領導。

各部門要把打贏脫貧攻堅戰作為重大政治任務，堅持中央統籌、省負總責、市縣抓落實的工作機制，強化一把手負總責的領導責任制，明確責任、狠抓落實、突出實效。要將醫療保障扶貧工作納入年度重點任務推進，將醫療救助列為縣級困難群眾生活救助綜合協調機制范圍，縣醫療保障局牽頭，會同同級民政、財政、扶貧等部門 建立醫療保障扶貧工作溝通聯系機制，確保各項扶貧政策落實落地。縣醫療保障局負責綜合協調工作,民政部門負責提供職責范圍內的困難群眾認定工作,財政部門負責資金落實工作,扶貧部門負責職責范圍內的人員認定。

（二） 堅持現行制度基本標準，狠抓貫徹落實。

各部門要充分認識醫療保障扶貧任務的重要性、艱巨性和長期性，將思想和認識統一到上級的決策部署上來， 既要狠抓落實確保扶貧任務全面完成，也要高度重視防范出現不切實際過高承諾、過度保障、不可持續的問題。堅持基本醫療保障標準，充分發揮現有醫療保障制度功能；貫徹落實精準方略，健全醫療保障扶貧機制；堅持嚴格管理，確保基金長期平穩可持續。對出現的苗頭性、傾向性問題，采取有效措施， 及時規范整改，并做好銜接和平穩過渡。全縣對農村貧困人口的醫療保障扶貧措施要在2020年底前轉為在基本醫保、大病保險和醫療救助三重保障框架下進行。

（三）建立專項工作調度機制。

縣醫療保障局要統籌基本醫保、大病保險、醫療救助三項制度，建立醫療保障扶貧專項工作調度機制，加強對醫療保障扶貧工作督導檢查。醫療保險經辦機構會同相關部門在醫保信息系統中做好農村貧困人口身份標識，建立貧困人口專項管理臺賬；加強農村貧困人口參保繳費、患病就醫、待遇保障、費用結算等情況監測，實事求是開展統計工作，要做到審批數、發放（補助）數、臺賬數、月報數一一對應，按時定期匯總報送數據。

（四）深入開展醫療保障扶貧作風專項治理。

不斷改進工作作風，按照省、市集中整治官僚主義、形式主義安排部署，將加強作風建設貫穿醫療保障扶貧全過程，重點解決貫徹中央、省、市脫貧攻堅決策部署不堅決、扶貧責任落實不到位、政策措施不精準、資金管理使用不規范、工作作風不扎實、考核評估不嚴格等問題。防止形式主義、官僚主義，加強工作實效，切實減輕基層工作負擔。

（五）加強典型宣傳和風險防范。

深入宣傳習近平總書記關于扶貧工作的重要論述和黨中央關于精準扶貧精準脫貧的重大決策部署，宣傳醫療保障扶貧成就和典型事跡，營造良好的輿論氛圍。認真做好醫療保障扶貧政策風險評估工作，將醫療保障扶貧重大事件應急處置機制納入縣（區）政府重大事件應急處置機制范圍，加強對醫療保障脫貧攻堅的輿情監測，合理引導社會輿論。

縣醫療保障局在開展醫療保障扶貧工作過程中出現的新情況、新問題及時對口上報市級有關部門，并于 2019 年12 月 20 日前報送全年工作總結。

鹽邊縣醫療保障局

2019年5月16日