鹽邊醫保〔2019〕26號

鹽邊縣醫療保障局

關于進一步加強醫療保障扶貧政策宣傳工作的通知

各鄉（鎮）人民政府，各幫扶責任單位，各定點醫藥機構：

為貫徹落實中央、省、市、縣“兩不愁，三保障”脫貧攻堅決策部署，進一步做好農村貧困人口醫療保障工作，推動工作有效落實，確保醫療保障扶貧政策深入人心、惠及民眾，鞏固和提升幫扶責任人和貧困人口對醫療保障扶貧政策的知曉率和滿意度，讓全縣貧困人口熟知當前各項醫療保障政策，讓他們看得起病，看得好病，方便看病，有效防止因病致貧、因病返貧現象，助推全縣脫貧攻堅步伐。為此，我局對現行醫療保障扶貧政策進行了匯總整理，并制作了《鹽邊縣醫療保障扶貧政策宣傳指南》《鹽邊縣建檔立卡貧困人口醫療保障宣傳手冊》，現將《宣傳指南》《宣傳手冊》電子版發送給你們，請結合各自工作開展好宣傳。

附件：1.鹽邊縣醫療保障扶貧政策宣傳指南

2.鹽邊縣建檔立卡貧困人口醫療保障宣傳手冊

鹽邊縣醫療保障局

2019年9月9日

附件1：

鹽邊縣醫療保障扶貧政策宣傳指南

建檔立卡貧困人口醫療保障扶貧政策包括醫療保險（基本醫療保險、大病保險、補充保險、醫保傾斜支付）、醫療救助和衛生扶貧救助三個部分。醫療保險和醫療救助由縣醫療保障局負責，衛生扶貧救助由縣衛健局負責。

一、醫療保障扶貧政策

（一）醫療保險

1.免費參保：建檔立卡貧困人口全部免費納入城鄉居民醫保（一檔繳費）參保范圍，個人不繳費，由政府全額代繳保險費。每年根據扶貧移民部門認定的建檔立卡人口，統一組織、辦理參保繳費，費用由省、市、區（縣）財政按比例承擔。2019年度我縣鎖定的建檔立卡貧困人口為17183人，由財政部門按我市制定的最低檔次繳費標準（220元／人）給予全額代繳，目前,我縣建檔立卡貧困人口100%參保。

2.醫療保險報銷及傾斜支付政策

（1）普通門診待遇傾斜支付。建檔立卡貧困人口在縣域內公立醫療機構普通門診享受醫保傾斜支付，發生的合規普通門診費按70%報銷，一個統籌年度內可報銷300元（注:普通人員只能報銷100元）。

（2）門診特殊疾病補助政策。建檔立卡貧困人口患門診特殊疾病（一類和二類門診特殊疾病）的，由個人提交相關病歷資料及申請（資料交在縣政務中心醫保窗口），經市醫保部門統一審核，符合條件的可享受門診特殊疾病門診補助。一個統籌年度內可報銷500元。

一類門診特殊疾病補助報銷標準：其門診費視同住院費報銷。

一類門診特殊疾病病種目錄：1.惡性腫瘤（含白血病）；2.器官移植術后的抗排異藥物治療（含透析治療）；3.系統性紅斑狼瘡；4.尿毒癥透析；5.再生障礙性貧血；6.血友病；7.地中海貧血；8.重型精神病（包括精神分裂癥；偏執性精神病；躁狂發作；雙相性情感障礙；阿爾茨海默病；腦器質所致精神障礙；癲癇所致精神障礙；中毒性精神障礙等）；以下病種限0-14周歲學生兒童：9.自閉癥（限精神專科醫院）；10.精神發育遲滯（限精神專科醫院）；11.腦癱康復治療；12.先天性心臟病；以下病種限0-6周歲兒童，康復治療期限一年：13.腦炎/腦膜炎所致智力障礙;14.顱腦外傷所致智力障礙(無第三方責任人);15.中毒所致智力障礙(無第三方責任人)；

二類門診特殊疾病補助報銷標準：門診費（政策范圍內費用）按70%比例報銷，一個統籌年度內最高可報銷500元。患有多種二類門診特殊疾病的病人，最多可申請兩個病種享受補助。

二類門診特殊疾病病種目錄：1.肺結核；2.類風濕關節炎；3.系統性硬化病；4.帕金森氏病；5.糖尿病；6.高血壓2級以上伴心、腦、腎損害；7.各種心臟病（心功能達Ⅲ級）；8.冠心病；9.肝硬化、病毒性肝炎（乙型、丙型）、慢性肝炎（限中晚期）；10.肌萎縮側索硬化；11.重癥肌無力；12.甲亢；13.甲減；14.慢性腎功能衰竭；15.腎病綜合征；16.干燥綜合征；17.強直性脊柱炎；18.癲癇病；19.苯丙胴尿癥; 20.急性腦血管病。

（3）住院醫療待遇傾斜支付。建檔立卡貧困人口在縣域內立定點醫療機構就醫的，優先落實貧困人口“十免四補助”醫療扶貧政策。建檔立卡貧困人口在縣域內公立醫療機構住院的，可享受醫保傾斜支付政策，住院費按照醫療保險（基本醫保、大病保險、補充保險、醫保傾斜支付）、醫療救助、衛生扶貧救助順序給予報銷。

住院費醫保傾斜支付政策：政策范圍內合規費用（住院總費用 - 醫保“乙類”費用10% - 醫保“丙類”）給予全額報銷。

建檔立卡貧困人員在縣域內公立醫療機構住院時，必須出示本人社會保障卡和精準扶貧手冊原件住院，縣域內定點醫療機構不收建檔立卡貧困人員住院押金，出院時按政策結算。

縣域內公立醫療機構：縣人民醫院、縣中醫院、縣第二人民醫院、縣內各鄉鎮衛生院、縣婦幼保健

（4）建檔立卡貧困人口未在縣域內公立定點醫療機構就醫的，不能享受醫保傾斜支付待遇。

建檔立卡貧困人口在縣域外醫療機構住院基本醫療報銷標準：

◇市內二級醫療機構： 醫保基金報銷金額＝（醫保政策范圍內住院費-起付線600元）×75%。

◇市內三級醫療機構：醫保基金報銷金額＝（醫保政策范圍內住院費-起付線800元）×63%。

◇省級及以外醫療機構(轉院)：醫保基金報銷金額＝（醫保政策范圍內住院費-起付線1000元）×58%。

◇省級及以外醫療機構(非轉院)：醫保基金報銷金額＝（醫保政策范圍內住院費-起付線1200元）×48%。

建檔立卡貧困人員在縣域外市內定點醫療機構住院的，出示本人社會保障卡，要交住院押金，出院時按相關政策報銷醫療費用。

（5）大病保險和補充保險傾斜報銷：

大病保險傾斜報銷：建檔立卡貧困人口在一個統籌年度內單次或累計發生的住院醫療費用經基本醫療保險統籌基金報銷后的費用（醫保“丙類”費用除外）納入大病保險支付范圍，并享受大病保險傾斜支付。大病保險傾斜報銷起付線為7000元（比普通人員降低50%），個人承擔費用（醫保“丙類”除外）超過7000元以上的費用分別按60%、70%、80%三段標準予以傾斜報銷，即：起付線7千元以上至3萬元的費用按60%報銷，3萬元至5萬元的費用按70%報銷，超出5萬元以上部分比例80%；

補充保險報銷標準：一個統籌年度內，建檔立卡貧困人口單次或累計發生的住院醫療費用（醫保“丙類”費用除外）超過基本醫療保險報銷封頂線（6萬元）的費用，減去大病保險報銷費用，剩下的費用（醫保“丙類”費用除外）由補充保險按50%標準給予報銷，一個年度內補充保險報銷封頂限額為24萬元。

3.醫療保險住院費報銷限額： 建檔立卡貧困人口在一個統籌年度內發生的住院醫療費用，基本醫療保險基金（含醫保傾斜支付）報銷6萬元，補充保險報銷報銷24萬元，2019年大病保險不設報銷限額。

4.醫療保險異地就醫政策：

市外異地就醫備案：建檔立卡貧困人口在我市外就醫住院的，需按照我市醫療保險分級診療、轉診轉院、異地就醫備案等政策規定，辦理轉院手續或異地就醫登記備案手續，其醫療費予以報銷。市外異地就醫備案可在轄區內定點醫療機構醫保辦咨詢，也可在區政務中心醫保服務窗口咨詢辦理（咨詢電話8658086、8655320；異地就醫備案網絡辦理：QQ(2150937580)、微信（ybxylbzj）以及“四川醫保”“攀枝花智慧醫保”手機 APP 等多種服務渠道，方便群眾備案，逐步實現備案服務“不見面，零跑腿”。

市外異地就醫聯網結算：建檔立卡貧困人口市外就醫按規定辦理異地就醫聯網備案手續，并選擇在開通異地聯網結算的醫療機構住院的，其屬于醫療保險報銷的費用可通過醫保系統直接在異地醫院前臺報銷，個人只需支付個人承擔的費用；對在未開通異地聯網結算網絡的醫療機構住院的，其醫療費只能由個人全額墊付費用后憑出院證、費用發票、費用清單等資料回參保地審核報銷。

報銷標準：建檔立卡貧困人口市外異地就醫住院費報銷標準和其他參保普通人員相同，具體標準：轉市外上級醫院的，醫保報銷起付線為1000元，報銷比例降低5%；急癥住院或其他，起付線為1200元，報銷比例降低15%。

5.醫療保險基金不予支付的醫療費用：

（1）主觀故意行為或常人可以避免的醫療需求，如：自殺、自傷、自殘、吸毒、戒毒、酒后意外等導致的醫療費；

（2）違法違規行為導致的醫療費，如偷盜、搶劫、刑事犯罪等事件導致的施、受害方的醫療費；

（3）應當由工傷、生育保險基金支付及公共衛生負擔的費用；

（4）計劃生育手術及并發癥后續治療的費用（含流產、引產、取環、結扎等），但不包含病理性計劃生育手術費用；

（5）交通事故、責任事故等有第三方責任人的意外傷害事故；

（6）各種非功能性整容、美容、矯形手術等費用；

（7）國家、省、市有關部門規定的其它不予支付的情形。

（二）醫療救助

救助標準：建檔立卡貧困人口發生的住院費用經醫療保險報銷后，個人承擔的費用扣除醫保“丙類”自付費用后剩余部分按70%的比例給予救助，每人每年累計救助最高不超過5萬元。

因違法違紀、打架斗毆、尋釁滋事、交通肇事、酗酒、賭博、吸毒、自殺、自殘、醫療事故等引發的傷害和由第三方承擔賠償責任的醫療費用等，不實行救助。

（三）衛生扶貧救助

救助對象及標準：我縣建檔立卡貧困人在享受現有醫療保險、醫療救助政策的基礎上，仍然存在與看病就醫直接相關的特殊困難，納入衛生扶貧基金救助范圍。重點對建檔立卡貧困人口在定點公立醫療機構未納入報銷的門診及住院費用和按規定轉院到異地就醫未能完全報銷的合規費用實施救助。救助的前提是醫療保險（基本醫保、大病保險、補充保險、醫保傾斜支付）、醫療救助報銷后，剩下的費用才能申請衛生扶貧救助基金進行救助。救助標準：一般控制在每戶每年500-5000元之間，對需要超過救助標準的特殊困難患者，根據家庭實際困難情況，報縣人民政府批準后實施救助。門診費用達到500元以上可申報救助，可多筆累計。衛生扶貧救助基金發放到貧困家庭銀行賬戶上，禁止現金發放。

衛生扶貧救助基金不予救助的醫療費用：1、不能提供有效收據或原始證明的，提供虛假證明和涂改、偽造原始單據的；2、自身違法犯罪、自殺、自殘、打架斗毆、吸毒、酗酒和賭博等引發的傷害；3、交通肇事、醫療事故、安全生產責任事故等應由第三 方承擔賠償責任的；4、變性、鑲牙、整容等非疾病治療的；5、法律、法規和政策規定的其他情形。

二、醫療保障扶貧“一站式”結算服務

“一站式”結算服務：我縣推行醫療保險、醫療救助、衛生扶貧救助“一站式”結算服務。建檔立卡貧困人口憑社會保障卡或身份證、戶口簿以及貧困手冊等相關證件在縣域內公立醫療機構登記就診或住院，門診結算或出院結算時，屬于醫療保險（基本醫保、大病保險、補充保險、傾斜支付）、醫療救助、衛生扶貧救助報銷的費用在醫療機構“一站式”給予報銷（其中：醫療保險和醫療救助實現“一單制”結算），其報銷的費用分別由縣醫保局、縣衛健局同醫療機構結算，病人個人只需支付個人應承擔的醫療費。

特別提示：

1.建檔立卡貧困人口未在縣域內公立醫療機構就醫的，其衛生扶貧救助報銷不能納入“一站式”結算，需由個人憑相關身份證明、費用結算單據、發票、病歷資料等到縣衛健部門(鄉鎮衛計辦)辦理救助。

2.對在市外就醫住院、以及市內就醫因特殊情況未納入“一站式”結算的，其醫療救助只能按個人申報救助程序辦理。即：個人提交資料交縣醫保政務中心窗口審核支付到本人社保卡賬戶。個人申報材料包括：①申請書；②建檔立卡貧困戶扶貧手冊戶主頁及成員頁復印件；③住院費用結算票據原件；④醫保報銷支付表原件；⑤住院用藥清單原件；⑥出院證明原件；⑦申請人戶口頁及身份證復印件，申請人非戶主，需同時提供戶主戶口頁及身份證復印件；⑧申請人本人社保卡復印件。

3.未納入“一站式”結算由個人申請辦理醫療救助、衛生扶貧救助的，其救助報銷的費用直接劃轉到本人社會保障卡賬戶，不得領取現金。

三、幾個需要注意的問題

（一）個人負擔比例控制的問題

建檔立卡貧困人口在縣域內公立醫療機構就醫（住院和慢性病門診維持治療）發生的醫療費首先按醫療保險政策給予報銷后（包括基本醫保、大病保險、補充保險、傾斜支付），剩下的個人自付費用由醫療救助給予報銷，最后再由衛健部門衛生扶貧基金給以救助，通過上述三個途徑報銷或補助后，病人個人自付比例控制在10%以內。

建檔立卡貧困人口未在縣域內公立醫療機構就醫（住院和慢性病門診維持治療）的，不能享受醫保傾斜支付政策。

醫療保險給予傾斜支付的費用必須是合規的醫療費用，醫保“乙類”費用的10%和醫保“丙類”費用屬于自付費用，不得納入醫保統籌基金支付范圍。

貧困人口醫療費通過醫療保險（基本醫保、大病保險、補充保險、傾斜支付、）、醫療救助、衛生扶貧基金補助報銷后，杜絕出現個人“零支付”情況。

（二）醫療保障基金安全監管要求

建檔立卡貧困人口看病就醫享受醫保傾斜支付政策，同時還享受醫療救助、衛計扶貧救助，個人負擔醫藥費極少，因此，要求各醫療機構要嚴格執行醫保政策，嚴格把握病人住院疾病指征，堅決防止低指征入院、門診串換升格住院治療、壓床治療、掛床治療等不合理醫療、過度醫療等違規行為，建檔立卡貧困人員也要自覺配合醫療機構，按政策規定就醫、結算報銷醫藥費，避免造成醫保基金流失、損失和浪費。

鹽邊縣醫保局辦公室 2019年9月3日印發